En el panorama de las adicciones patológicas, el juego ha tenido lugar abrumadoramente en la última década y hoy en Italia estamos experimentando una emergencia real en términos de la cantidad de casos y la variedad de formas de manifestación del fenómeno. Desde 2007 hasta hoy el Proyecto Orthos, dirigido por Riccardo Zebetto, acogió a unos 400 jugadores de toda Italia, Suiza, Croacia, Francia e Inglaterra para un tratamiento intensivo de psicoterapia residencial de corta duración. La mayoría de ellos proceden de la región de Toscana, que con su visión de futuro ha financiado la intervención de sus ciudadanos, limitando así el daño que se produce en el tejido social al que pertenecen.

En el breve artículo que sigue, opera como socio y gerente de área sur para el Proyecto Orthos, Me gustaría resumir algunas consideraciones que surgieron de la observación clínica y los ricos momentos de intercambio con colegas y en particular con Riccardo Zerbetto, Director Científico y creador del proyecto.

En correspondencia con los datos relacionados con la rotación de los diversos tipos de juegos, la mayoría de las personas que llegan al tratamiento han desarrollado dependencia de las máquinas tragamonedas, las apuestas deportivas y la lotería de video. En porcentajes decrecientes, aquellos cuya dependencia está vinculada a Scratch Cards, Win for Life, Bingo, póker, casino ...

El acceso al tratamiento se puede realizar a petición directa del interesado o mediante envío de los Servicios de Drogadicción (o Centros de Salud Mental), y requiere una evaluación cuidadosa de la motivación, la gravedad de la adicción y las condiciones generales de salud física. y psíquico. Por tanto, la primera evaluación permite al equipo de Orthos configurar grupos de 8-10 personas, con una presencia media de 1-2 mujeres, en los que los niveles medios de psicopatología no afectan el potencial de las intervenciones de psicoterapia grupal. SOGS, BIS11, TAS20, DES-II, PAS-S, PAS-50, MMPI, son las herramientas que se utilizan en la fase de ingesta para completar una valoración global de las condiciones desde las que se inicia el tratamiento. En ningún caso se aceptan casos agudos psiquiátricos, que deben ser llevados a un estado de indemnización en otros servicios antes de ser insertados. Sin embargo, alrededor del 35% de los que se inician en el tratamiento tienen diagnósticos comórbidos, entre los que los más comunes son: depresión, trastornos de ansiedad, trastorno límite de la personalidad, síndrome de parkinson. A menudo se encuentran formas previas de abuso y / o dependencia del alcohol y / o sustancias psicotrópicas. En un porcentaje menor pero no marginal, se encontraron condiciones previas o actuales de adicción / conducta problemática en conductas sexuales, alimentarias o de compra (compra compulsiva).

Esto nos lleva directamente a subrayar la ubicación del trastorno del juego en el espectro de las adicciones patológicas, con un modelo interpretativo que integra las pautas más cuestionadas en la literatura científica: adicción a las drogas, trastorno de control. de impulsos, trastornos del espectro del estado de ánimo y el lado obsesivo-compulsivo. Consideremos las distintas conceptualizaciones que no son mutuamente excluyentes: para fines hermenéuticos y pragmáticos es más rentable considerar la complejidad de la DGA como declinable en subtipos que se caracterizan en cada momento por la preponderancia de una de las pautas mencionadas. Un concepto clave para abordar la complejidad de la DGA es sin duda el de "Personalidad propensa a las adicciones" (APP): se ha demostrado una clara correlación entre "Buscadores de sensaciones - Personalidad antisocial - Psicoticismo" y el uso problemático del alcohol mediante estudios longitudinales (Barnes et al. - 2000) y la recopilación de nuevos datos entre los jugadores con problemas, podría ayudarnos a verificar si las pautas de personalidad resumidas por el concepto de APP son significativamente predictivas sobre la posibilidad de desarrollar una adicción al juego.

Una mayor comprensión de los rasgos disfuncionales significativamente asociados con el juego patológico puede permitirnos desarrollar protocolos de intervención específicos:

Alexitimia> Conciencia emocional, Psicoeducación, Entrenamiento de la conciencia ...
LOC externo> Reentrenamiento de atribuciones, enfocándose en planificación y responsabilidad ...
Impulsividad> "Stop & Think", conciencia emocional, procesamiento de expresiones ...

Las principales líneas de personalidad en las que se basa el concepto de APP son Sensation / Exitement / Novelty Seeking por un lado y Antisociality / Psychoticism por el otro, aspectos que se reflejan respectivamente en la impulsividad y en la alexitimia frecuentemente detectada por las investigaciones diagnósticas adoptadas por el Equipo de Orthos. En las investigaciones realizadas, la impulsividad se correlaciona a nivel de tendencia con la alexitimia, lo que indica que el tracto impulsivo probablemente esté conectado a mecanismos inadecuados de procesamiento intrapsíquico y comunicación intersubjetiva de las emociones, así como a su uso insuficiente como guía para el comportamiento. Además, el primer factor de TAS-20, (DIF - dificultad para identificar emociones y distinguirlas de las sensaciones somáticas), muestra altos valores de asociación con experiencias disociativas medidas por DES-II, confirmando lo que ya se ha encontrado en la literatura en comparación con otros. formas de dependencia patológica (Caretti, Craparo, Schimmenti, 2006[ii]; Caretti y otros, 2007[iii]).

Por lo tanto, hacerse cargo del jugador problemático o francamente patológico no puede ignorar la complejidad etiopatogenética y el intento de estructurar experiencias reparativas / catárticas y caminos de redefinición del Locus de Control en términos de dominio.

Los estudios realizados sobre jugadores e intentos de clasificarlos en tipologías (Greenson, 1947).[iv]; Moran, 1970[V]; Glatt, 1974[VI]; Custer, 1984[Vii], por nombrar algunos) han puesto de relieve una considerable complejidad de las vías etiopatogenéticas y formas de manifestación del problema. Actualmente existe una tendencia a considerar que la distinción entre jugadores de acción y jugadores de escape es de alguna utilidad (Lesieur & Blume, 1991[Viii]) ya que la diferencia en las motivaciones para jugar y las características de personalidad entre estas dos categorías sugiere protocolos de tratamiento diversificados. Para los propósitos del tema que presentamos, sin embargo, es importante dirigir nuestra atención hacia las tipologías descritas por Moran ^(Ibid) en términos de "juego sintomático" y "juego impulsivo". Para el jugador sintomático, (comparable al alcohólico tipo Jellinek[Ex]) el juego es una expresión directa del trastorno psicológico que sufre (formas reactivas de naturaleza neurótica, trastornos de la personalidad, psicosis). En los jugadores impulsivo (entre los cuales encontramos rasgos de alcohólicos tanto del tipo gamma como del tipo Jellinek delta; ^ibídem) la incapacidad de abstenerse de apostar y evitar pensar en ello, causada por factores psicológicos y sociales, se representa en muchos casos dramáticamente, con fases de pérdida de control que se alternan con momentos de abstinencia. Por lo tanto, estas dos tipologías se caracterizan por la presencia de problemas afectivos / relacionales preexistentes, que pueden considerarse el sustrato sobre el cual se han desarrollado las manifestaciones actuales de control de impulsos (DSM IV-TR[X] y CIE-10[Xi]). En los jugadores sintomáticos, el trastorno se estructuraba a partir de una vulnerabilidad emocional premórbida, según lo descrito por Blaszczynski y Nower[Xii]: en estos temas, por lo tanto, a menudo encontraremos ansiedad, depresión, comorbilidad con el abuso del alcohol, así como historias familiares caracterizadas por aspectos problemáticos, entre los cuales el juego u otras dependencias patológicas de los padres no son infrecuentes. Entre los que Moran describe como "jugador impulsivo", en cambio, habrá trastornos de personalidad más frecuentes (en particular, antisociales), rasgos límite, trastornos de déficit de atención y, en general, enfrentaremos casos en los que la impulsividad da lugar a una amplia gama de manifestaciones desadaptativas (abuso de sustancias, aislamiento socioafectivo, tendencia a cometer delitos, búsqueda de sensaciones, irritabilidad, cumplimiento deficiente de los tratamientos, ...) que dificultan el compromiso y el tratamiento. En el camino de la rehabilitación terapéutica de Proyecto Orthos Los actores problemáticos y patológicos, pertenecientes a los dos tipos descritos anteriormente, fueron acogidos e introducidos en encuentros terapéuticos individuales y grupales orientados a promover aquellas prácticas introspectivas y el reexamen del camino de crecimiento socio-afectivo que son indispensables para identificar las Componentes emocionales, cognitivos, relacionales y conductuales que han determinado el establecimiento y perpetuación de formas desadaptativas de regular los impulsos y satisfacer las necesidades.[Xiii]. En este contexto, lo que inicialmente toma forma como una reconstrucción compartida de una anamnesis de estados emocionales y condiciones relacionales de desarrollo, se rechaza paso a paso en la posibilidad de observar cómo lo que emerge del lado emocional se entrelaza con introyecciones y creencias. disfuncionales que caracterizan el lado cognitivo del trastorno. Durante las intervenciones individuales y grupales, la estructura coevolutiva de los aspectos emocionales / relacionales y cognitivos / imaginativos se presenta en toda su evidencia. Por lo tanto, es posible subrayar cómo las "deficiencias" o "invasiones" que han afectado a uno de estos dos ejes principales afectan a ambos, alimentando una espiral patógena. Específicamente, se han encontrado numerosos casos en los que los signos distintivos de impotencia aprendida van acompañados de sesgos cognitivos característicos como la ilusión de control, el pensamiento mágico, la falacia del jugador en sus diversas formas.[Xiv], la redefinición de situaciones en términos de auto justificación (y de nuevo: ilusión de agrupamiento, heurística de disponibilidad, sesgo de atención, correlación ilusoria, falacia lúdica, sesgo de optimismo, efecto de exceso de confianza, sesgo de resultado positivo, retrospección positiva, sesgo de francotirador de Texas ...).

Seligman [Xv]^,[Xvi] describió el concepto de "desamparo aprendido" como un complejo de déficits emocionales, cognitivos y de motivación, resultado de la exposición repetida a eventos negativos incontrolables: sujetos animales sometidos a este tipo de situaciones desarrollaron, en el contexto experimental que él concibió, condiciones de depresión , falta de reactividad, abulia / akrasia que persistió incluso en condiciones cambiantes. Sin embargo, esto no ocurrió en aquellos sujetos a los que se les garantizó una posibilidad de control durante la fase experimental inicial: las inferencias explicativas que derivaron relacionaban la ocurrencia de episodios con connotaciones negativas con la imposibilidad de actuar, de realizar acciones que pudieran influir la ocurrencia de eventos. La indefensión aprendida puede, por tanto, describirse como un aprendizaje en el que se asume que la conciencia de la propia (real) indefensión es inevitable y se generaliza a contextos y situaciones que ya no tienen que ver con los originales. Los objetivos deseados y esperados ya no pueden relacionarse con actos y esfuerzos practicables y el sujeto cae en la inacción. El concepto, tomado de la investigación con animales, fue posteriormente criticado y revisado por muchos, e incluso por el propio Seligman: junto con Abramson y Teasdale.[Xvii] introdujo cambios en el marco teórico inicial que no cubrían las atribuciones causales hechas por las personas en relación con su impotencia. Una atribución causal interna, generalizada y estable que se refiere a la impotencia, conduce de hecho a un sentido más marcado de inevitabilidad y a una desconfianza más amplia, mientras que atribuir la propia impotencia a factores externos, o factores internos pero específicos y / o variables puede permitir para escapar de la generalización y la cronización.

Al respecto: “La asociación entre alexitimia y locus de control deriva de la observación de que los sujetos que obtienen puntos altos en el TAS-20 resultan tener un LOC externo. Parecería lógico: una persona mal en contacto con sus emociones, y por tanto privada de la posibilidad de utilizarlas como base de pensamiento y motivación, puede creer que los acontecimientos dependen del destino, o de “otros poderosos” (Solano, 2001; Carpino, 2008)

Observemos ahora la relación entre la ilusión de control y la impotencia aprendida: esta última, que surge de experiencias en las que la falta de control es central y decisiva, tiende a manifestarse en contrapunto con respecto al sesgo cognitivo mencionado anteriormente: la aparición de sesgo cognitivo Por lo tanto, en estos casos, el resultado de la autorregulación que se activa con el fin de evitar la experiencia depresiva que puede derivar de la pérdida de control en situaciones de estrés, incertidumbre, caos, así como en situaciones de estrés, incertidumbre, caos, es en estos casos específico (que se fundamentan en interpretaciones defensivas) apoyado por Fenton-O'Creevy et al.[Xviii], quienes, al estudiar el fenómeno en el campo del desempeño empresarial, también encontraron una reducción drástica en el desempeño en la capacidad de analizar, generar ganancias, así como en la gestión de riesgos entre aquellos que eran propensos a la ilusión de control. En esencia, cuando falla la posibilidad de un control genuino del mundo de uno, una estrategia de afrontamiento efectiva para combatir las experiencias depresivas, la incertidumbre y el estrés puede ser el desarrollo de formas de pensamiento mágico, de ilusiones de control que, hasta cierto punto umbral, tienen una función adaptativa en el sentido de que apoyan la motivación y la capacidad de recuperación.

Al promover acciones para contrastar el desarrollo y mantenimiento de las diversas formas de adicción patológicaSin embargo, es importante mantener una visión multidimensional y abordar las implicaciones biopsicosociales del fenómeno. Mantener una conciencia clara de cómo estos factores se adoptan de manera inextricable, incluso cuando tratamos un aspecto específico del problema, significa preservar esa fractalidad del pensamiento que nos permite ver de forma transparente la superposición de niveles que van desde la expresión de vulnerabilidad biológica (original o adquirido), al sufrimiento psíquico, o de nuevo, a ese "ser-ser" social que encuentra su canal de expresión en la persona - "eslabón débil" del sistema, que se vuelve sintomático con respecto a la encrucijada de condiciones existenciales (bio- psicosocial) insostenible. Aquí se vuelve importante gastar algunas palabras más en el concepto de "egosostenibilidad": Con licencia poética," ego "se entiende aquí en términos holísticos, como" organismo vivo en un contexto ambiental "y no en el significado psicoanalítico clásico que lo ve como un bosquejo rudimentario del ego, primitivo y narcisista. Por lo tanto, podríamos definir "egostenibilidad", esa condición existencial en la cual, para un individuo específico, los determinantes biopsicosociales se presentan como "suficientemente buenos" y en un estado de equilibrio como para permitir una estadía en el mundo asintomático, o al menos no patológico Por el contrario, la insuficiencia original o el daño / agotamiento de uno o más de estos aspectos pueden conducir a condiciones existenciales que la persona (organismo en contexto) ya no puede soportar: en estos casos, alguna forma (aunque mórbido) el equilibrio solo se puede recuperar a través de una regresión que a menudo se acompaña de manifestaciones francamente sintomáticas, entre las cuales la dependencia patológica es la más común. El consumo de alcohol y tabaco como estrategia de afrontamiento desadaptativo (frente al estrés) está ampliamente difundido y documentado, como lamentablemente se conoce tristemente el consumo de drogas con fines de rendimiento, también de naturaleza relacional (dopaje ya no deportivo, sino "existencial" "), Similar en cierta medida al aumento de las ventas de antidepresivos y ansiolíticos (+ 4,4% de los medicamentos para el SNC entre enero y septiembre 09 - Informe OsMed). Es muy fácil que una estrategia de afrontamiento disfuncional se convierta en una adicción: cuando nuestros recursos biopsicosociales son inadecuados en relación con nuestras expectativas o demandas ambientales y tomamos el camino de "Dopaje-afrontamiento " en lugar de madurar el contacto necesario con nuestras posibilidades y nuestras limitaciones, la dependencia depende de nosotros, ya que "si no es una respuesta, al menos nos hace olvidar la pregunta", como dice un proverbio alemán. Como en cualquier oración (cf. Turgenev), le preguntamos a la sustancia psicoactiva o al comportamiento desadaptativo: "hacer dos más dos, no cuatro en mi vida", sino cinco ... En el juego problemático y / o patológico, esta expectativa mágica parece particularmente presente. Debemos recordar que, aunque a veces nacen en el mismo vecindario, con las mismas oportunidades económicas y sociales y tal vez incluso en la misma familia, las diferentes personas viven diferentes condiciones existenciales. En primer lugar, son portadores de su propio equipaje "temperamental": de hecho, sabemos que todos tienen una composición genética peculiar que lo ha distinguido desde la vida prenatal. Las investigaciones científicas de los últimos años nos consuelan al reconocer que desde la infancia más tierna hay rasgos personales distintivos que caracterizan a cada individuo: entre estas características, sin embargo, podemos identificar algunas vulnerabilidades comunes (hipertimia, TDAH, ...) que irán más adelante. configurarse como factores de riesgo para el desarrollo de una personalidad propensa a la adicción (personalidad propensa a la adicción). Además, en los primeros años de vida, desde el período prenatal, cada uno de nosotros experimenta la influencia de coyunturas ambientales irrepetibles, en las cuales las experiencias, las constelaciones de valores y los esquemas relacionales de la familia y de los otros significativos, se entrelazan con las características básicas. de la persona, van a modular / moldear nuestra personalidad y las modalidades de nuestro "estar en el mundo". Las fantasías, los miedos, las convicciones que se establecen en los años de nuestra "formación" como individuos, contribuyen a orientar nuestra mirada peculiarmente hacia el mundo y, finalmente, el entorno social, cultural y económico en el que crecemos y nos convertimos en adultos. su influencia inexorable, para bien o para mal. Por lo tanto, cada acción dirigida a contener el desarrollo y las raíces de la adicción se estructurará teniendo en cuenta la naturaleza general de la persona y su relación con el medio ambiente, como sucede en los tratamientos integrados.

El camino terapéutico-rehabilitante propuesto por Orthos se basa en la integración de psicoterapia gestalt, intervenciones psicoeducativas, coaching, elementos de bioenergética y terapia sistémica-relacional, meditación y asesoramiento.

La estructuración de las experiencias evolutivas que permiten la transición de la "impotencia aprendida" a la "esperanza aprendida", favoreciendo la redefinición de un equilibrio en términos de locus de control en el sentido de "dominio" y estimulando la superación de las condiciones de alexitimia. columna vertebral de la intervención de Orthos:

• observación de cristalización / fijación en modalidades de contacto desadaptativo;
• reapropiación de aspectos emocionales perturbadores;
• empoderamiento / reapropiación del sentido de autoeficacia a través de enfoques de trabajo por objetivos;
• desde el apoyo externo / influencia externa (fantasmática - inconsistente) hasta la autosuficiencia interna / locus de control (realista - sustancial);
• conocimiento y reconciliación con el "daimon" de uno;
• reapropiación de responsabilidad, conciencia de las propias necesidades, placer / disgusto dinámico, la posibilidad de juego social - juego consciente;

son algunas de las herramientas de intervención que el equipo de Proyecto Orthos utiliza en módulos que podríamos licenciar para definir "servicios de reanimación psicológica".

En los siguientes meses, durante un año, los participantes se mantendrán en contacto entre ellos (con el establecimiento de un sistema de "cadena" para las comunicaciones) y con los operadores de Orthos para monitorear la ruta de "asimilación". experiencias reparativas vividas en la fase de tratamiento intensivo. Tres meses, seis meses y un año después del final de la experiencia intensiva, el grupo original volverá al centro de salud para compartir, enfrentar dificultades, "celebrar" los logros, continuar "haciendo un alma" ...

Claudio Dalpiaz

Psicólogo, psicoterapeuta
Resp. SOUTH Area Orthos Project
Presidente Psy + Onlus
Psicoterapeuta en el Centro de Día Stella Polare - Roma - Roma
www.claudiodalpiaz.it

Bibliografía

Barnes y col .; La personalidad propensa a la adicción, 2000 Springer

V.Caretti, G. Craparo, A. Schimmenti (2006). Factores de riesgo de adicción patológica en la adolescencia. INFANCIA Y ADOLESCENCIA, vol. 3; p. 160-169, ISSN: 1594-5146;

V. Caretti, E. Franzoni, G. Craparo, G. Pellegrini, A. Schimmenti (2007). Desregulación afectiva y disociación como predictores de experiencias traumáticas en los trastornos alimentarios. INFANCIA Y ADOLESCENCIA, vol. 1; p. 1-13, ISSN: 1594-5146

Greenson R. (1947), Sobre el juego, Imago americano, 4, 61-77;

Moran, E. (1970). Variedades de juego patológico. Revista Británica de Psiquiatría, 116, 593-97;

Glatt (1974) Una guía para la adicción y su tratamiento - Drogas, sociedad y hombre. J. Wiley & Sons Inc.;

Custer, RJ (1984) Perfil del jugador patológico. Revista de psiquiatría clínica, 45, 35-38;

Lesieur, Henry R. y Sheila B. Blume. (1991) Cuando la dama pierde la suerte: las mujeres y el juego compulsivo. en Perspectivas feministas sobre las adicciones, ed. Nan van Den Bergh, 181-197. Nueva York: Springer Publishing Co.;

EM Jellinek, (1960) Alcoholismo, un género y algunas de sus especies. Le Journal de l'Association Médicale Canadienne, Vol. 83, N ° 26

Asociación Americana de Psiquiatría (2000). Manual diagnóstico y estadístico de trastornos mentales (ed. 4th TR). American Psychiatric Publishing Inc.

Ministerio de Salud CIE-10: Clasificación estadística internacional de enfermedades y problemas de salud relacionados: 3 volúmenes, Roma: Instituto Poligráfico y Menta del Estado, 2001;

Blaszczynski A., Nower L., (2002), "Un modelo de vías de problema y juego patológico", Adicción, 97, 487-499;

"Filosofía de referencia" - www.orthos.biz - Ricardo Zerbetto;

Keren G.; Lewis C., (1994) Las dos falacias de los jugadores: tipo I y tipo II, Comportamiento organizacional y procesos de decisión humana., vol. 60, n^o1, 75-89;

Seligman, eurodiputado y Maier, SF (1967). Fracaso para escapar del shock traumático. Revista ofPsicología Experimental, 74, 1-9

Seligman, eurodiputado (1975). Desamparo: sobre la depresión, el desarrollo y la muerte. San Francisco - WHFreeman;

Abramson, LY, Seligman, MEP, y Teasdale, JD (1978). La impotencia aprendida en humanos: crítica y reformulación. Revista de Psicología Anormal, 87, 49-74;

Fenton-O'Creevy, M., Nicholson, N. y Soane, E., Willman, P. (2003) Trading on illusions: Percepciones poco realistas de control y rendimiento comercial. Revista de Psicología Ocupacional y Organizacional 76, 53-68;